こころサポート 継続申込
会員番号
活動会員・寄付:B0000(B+数字4桁)
正会員 :A0000(A+数字4桁)
会員番号
名前
名前の姓
名前の名
ふりがな
名前の姓
名前の名
メールアドレス
携帯電話アドレス(docomo.ne.jp,au.com,ezweb.ne.jp,softbank.ne.jpなど)はメールが届かないことがあります。なるべく携帯電話アドレス以外をご登録ください。
メールアドレス
メールアドレスの確認用
会員情報の変更
変更なし
メールアドレス変更
住所変更
電話番号変更
氏名変更
会員種別変更
変更する内容
変更したい項目の
新しい情報
を入力 してください
例)住所変更の場合
新)812-0011 福岡県福岡市博多区博多駅前1丁目1-1
変更する内容
規約への同意
個人情報の取り扱いに関しては、NPO法人 こころサポートの
プライバシーポリシー
に基づき、個人情報保護の遵守に努めてまいります。
継続にあたっては、下記の規約をお読みいただき、ご同意をお願いします。
● 会員の年度期間は 4月1日~翌年3月末日 となります。
● 年度の途中入会の場合有効期限は、会費納入年度の3 月末日 までです。
● 更新期間(3月~4月30日)内に継続の申し出がない場合は、退会扱いとなります。
● 一度納入された年会費は、途中退会の場合でも返却いたしかねますのであらかじめご了承ください。
●年会費は 継続お申込み後 2024年4月30日までにお支払いをお願いいたします。
同意する
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する